[행정소송 환수취소] 국민건강보험공단이 위생원에 관한 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반한 장기요양기관에 대하여 장기요양급여비용 환수처분을 한 사건

대법원 2026. 3. 12. 선고 2024두55723   장기요양급여비용 환수결정 처분 취소

 

1. 판결의 요지

 

피고(국민건강보험공단)는 장기요양기관 운영자인 원고들이 위생원에 관한 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구하고 이를 지급받았다는 사유로 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따라 장기요양급여비용 환수처분을 하였는데, 이에 원고들이 위 장기요양급여비용 환수처분의 취소를 청구한 사안입니다.

 

원심은, ❶ 원고들이 입소자들의 개인 의류 등 일부 세탁물을 요양보호사들을 통하여 자체적으로 세탁하였다 하더라도, 이를 들어 세탁물을 전량 위탁하여 처리하지 않았다고 단정하기 어렵고, ❷ 설령 달리 보더라도 장기요양급여비용 환수처분은 재량행위로 해석하여야 하는바, 아무런 재량적 고려 없이 이루어진 원고들에 대한 환수처분은 재량권을 일탈ㆍ남용한 것이라고 판단하였습니다.

 

대법원은 아래와 같은 법리를 설시하면서, ❶ 원고들은 세탁물을 전량 위탁하여 처리한 경우에 해당한다고 보기 어렵고, ❷ 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따른 부당이득 환수처분은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 장기요양급여비용을 전액 징수하여야 하는 기속행위로 해석된다는 이유로, 이와 달리 판단한 원심을 파기ㆍ환송하였습니다.

 

2. 적용법리

 

(1) 노인복지법 시행규칙 [별표 4] ‘6. 직원의 배치기준’ 비고 7.에서 위생원을 두지 않을 수 있는 경우에 해당하는 ‘세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우’의 의미

 

구 노인장기요양보험법 제31조 제1항에 따르면, 장기요양기관으로 지정받아 이를 운영하려는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 하고, 그 위임에 따른 구 ｢노인장기요양보험법 시행규칙｣(2025. 2. 28. 보건복지부령 제1095호로 개정되기 전의 것) 제23조 제2항 제2호는 시설급여를 제공하려는 자는 ｢노인복지법 시행규칙｣ [별표 4]에 따른 시설 및 인력을 갖추어야 한다고 규정하고 있다. ｢노인복지법 시행규칙｣ [별표 4] 6. 직원의 배치기준은 입소자가 30명 이상인 노인요양시설의 경우 위생원을 1명(입소자 100명 초과할 때마다 1명 추가) 두도록 규정하고 있고, 비고 7.은 이에 대한 예외로 ’세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 위생원을 두지 않을 수 있다‘고 규정하고 있다(이하 비고 7.을 ‘이 사건 규정’이라 한다).

 

  이 사건 규정에서 말하는 ‘세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우’란 장기요양기관을 운영하면서 발생하는 세탁물을 전부 위탁하여 처리하는 경우를 의미한다. 따라서 위생원이 아닌 종사자가 장기요양기관에서 발생한 세탁물 중 입소자의 개인 의류를 시설 내에서 직접 처리하는 것은 특별한 사정이 없는 한 ‘세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우’에 해당한다고 볼 수 없다. 

 

(2) 구 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되기 전의 것, 이하 같음) 제43조 제1항 제4호에 따른 장기요양급여비용 환수처분이 기속행위에 해당하는지 여부(적극)

 

가. 행정행위가 그 재량성의 유무 및 범위와 관련하여 이른바 기속행위와 재량행위로 구분된다고 할 때, 그 구분은 해당 행위의 근거가 된 법규의 체제ㆍ형식과 그 문언, 해당 행위가 속하는 행정 분야의 주된 목적과 특성, 해당 행위 자체의 개별적 성질과 유형 등을 모두 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2020. 10. 15. 선고 2019두45739 판결 참조).

 

나. 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따른 부당이득 환수처분은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 장기요양급여비용을 전액 징수하여야 하는 기속행위로 해석된다. 그 구체적인 이유는 다음과 같다.

 

  1) 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 ‘급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’라고 규정하고 있으므로, 그와 같은 방법으로 수령한 장기요양급여비용에 상당하는 금액의 ‘전부 또는 일부’를 ‘징수할 수 있다’는 의미로 해석하기보다는 그와 같은 금액 ‘전부’를 ‘징수하여야 한다’는 의미로 해석하는 것이 자연스럽다.

 

  2) 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는 장기요양기관이 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하는 것을 방지함으로써 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등의 노후의 건강증진 및 생활안정에 쓰이는 보험재정의 건전성을 확보하려는 데 입법 취지가 있다. 그런데 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 장기요양급여비용에 대한 환수 여부 및 그 범위에 재량권이 부여되어 있다고 본다면 이러한 입법 취지를 효과적으로 달성하기 어렵다.

 

  3) 장기요양보험은 노인장기요양문제라는 사회적 위험에 대응하기 위한 공적 사회보험제도로서 그 재원이 보험가입자인 국민으로부터 징수된 보험료와 국가의 보조금으로 마련되고 있으므로(제8조, 제58조), 보험재정의 건전성을 도모할 공익상의 필요가 중대하다. 

 

  4) 환수 대상은 그동안 지급받은 장기요양급여비용 전액이 아니라 법률상 원인 없이 지급받은 장기요양급여비용, 즉 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 장기요양급여비용에 한정되므로 그 침해의 정도가 과도하다고 볼 수 없다.

 

정회목 변호사