[의료분쟁 손해배상] 국민건강보험공단이 의료사고 피해자의 유족에게 본인부담상한액 초과금 사후환급금을 지급한 후 의료사고 관련 불법행위자를 상대로 손해배상을 청구한 사건

대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197   구상금

 

1. 판결의 요지

 

의료사고로 사망한 피해자 A의 2018년도 본인일부부담금 총액은 6,308,770원이고, 그중 이 사건 의료사고에 따른 치료로 발생한 본인일부부담금은 4,698,870원입니다. 원고(공단)는 피해자 A의 위 2018년도 본인일부부담금 총액 중에서 본인부담상한액의 최고액인 5,230,000원을 초과하는 1,078,770원을 A의 배우자에게 사후환급금으로 지급한 후 의료사고의 가해자인 피고들을 상대로 사후환급금 상당의 손해배상을 청구한 사안입니다.

 

원심은, 피해자 A의 본인일부부담금 총액은 이 사건 의료사고에 따른 부분과 그와 관련 없는 부분을 모두 합산한 것이므로 그 금액 전부가 이 사건 의료사고와 상당인과관계 있는 손해라고 볼 수 없다는 등의 이유로 원고가 피고들을 상대로 사후환급금 상당의 손해배상을 청구할 수 없다고 판단하였습니다.

 

대법원은 아래와 같은 법리를 설시하면서, 원고가 피해자의 유족에게 지급한 본인부담상한액 초과금은 요양급여비용 정산에 따라 원고가 부담하는 공단부담금에 해당하고, 이 사건 의료사고로 피해자가 의료사고 이후부터 사망시까지 요양급여를 받았으므로 원고는 그중 공단부담금 부분에 대하여 피고들에게 손해배상청구권을 가지고, 여기에는 이 사건 의료사고로 인한 본인부담상한액 초과금도 포함되므로, 원고는 위 본인부담상한액 초과 금액인 1,078,770원의 한도 내에서 피고들에게 손해배상을 청구할 수 있다고 보아, 이와 달리 판단한 원심을 파기·환송하였습니다.

 

2. 적용법리

 

국민건강보험공단이 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 등에게 본인부담상한액 초과 금액을 지급한 경우 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 초과 금액 한도 내에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있는지 여부(적극)

 

국민건강보험법상 요양급여비용은 가입자 또는 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라고 한다)가 부담하는 본인일부부담금과 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)이 부담하는 공단부담금으로 구성된다. 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제44조 제2항은 가입자 등의 본인일부부담금 연간 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 ‘본인부담상한액’이라고 한다)을 초과하면 그 초과 금액을 공단이 부담하도록 규정하고 있으므로, 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다. 한편 국민건강보험법상 요양급여는 현물급여가 원칙이므로, 요양기관에서 가입자 등에 대한 치료가 이루어지면 현실적으로 보험급여가 이루어져 공단이 요양급여비용을 부담하게 되고(대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결 참조), 이는 본인부담상한액 초과 금액에 해당하는 요양급여비용의 경우에도 마찬가지이다. 따라서 공단이 가입자 등에게 그 초과 금액을 지급하는 것은 요양급여비용의 사후 정산으로 볼 수 있고, 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 공단이 가입자 등에게 본인부담상한액 초과 금액을 지급하는 결과가 발생하였다면 공단은 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 초과 금액 한도 내에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있다.

 

정회목 변호사