[행정소송 요양급여환수] 실질개설자(사무장)에 대하여 요양급여비용 전액을 부당이득으로 징수하는 처분에 대한 파기환송 판결

대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결

1. 판결의 요지

비의료인 3명이 의료소비자생활협동조합의 명의를 빌려 요양병원을 공동으로 개설·운영하다가 적발되어, 의사가 실제 하지도 않은 진료행위를 한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하였고, 국민건강보험공단이 개설 명의자인 생협 및 실질 개설자인 비의료인 3명에 대하여 각각 요양급여비용 전액 징수처분을 한 사안입니다.

원심은 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항에 따른 부당이득징수처분은 재량행위라고 하면서도, 전액 징수가 원칙이어서, 개설 명의자인 생협 및 실질 개설자인 비의료인 3명 각각에 대한 요양급여비용 전액 징수처분이 재량권 일탈·남용이 아니라고 판단하였습니다. 그러나 대법원은 원심이 개설 명의자와 비의료인 개설자의 역할과 불법성의 정도, 얻은 이익의 정도 등과 같은 개별·구체적인 사정을 심리하지 않은 채 각각에 대한 전액 징수처분이 적법하다고 판단한 것은 비례의 원칙, 재량권 일탈·남용에 관한 법리를 오해한 것이라고 판단하여 파기환송한 사례입니다. 같은 날 같은 취지에서 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두45190 판결이 선고되었습니다.

재량권 일탈·남용 여부 판단은 개별 사안의 구체적인 사정에 따라 다를 수 있고, 이미 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결에서 개설 명의자에 대한 전액 징수처분은 비례의 원칙 위반으로 재량권 일탈·남용에 해당한다고 판단한 바 있고, 그에 따른 후속 판결입니다. 한편, 대법원 2020. 6. 11. 선고 2018두37250 판결은 사무장병원의 실질개설자(사무장)에 대한 요양급여비용 전액 징수처분이 재량권 일탈·남용이 아니라고 판단한 원심을 수긍하여 상고기각하였는데, 2018두37250 판결의 사안에서는 비의료인 1명이 해당 요양병원을 단독 운영하는 등의 개별·구체적 사정이 있는 반면, 2018두44838 판결, 2018두45190 판결의 사안에서는 비의료인 3~4명이 지분 투자를 하여 해당 요양병원을 공동 운영하는 등의 개별·구체적 사정이 있어, 재량권 일탈·남용 여부 판단에서 고려하여야 할 사정이 다르다고 보입니다.

2. 적용법리

가. 이른바 ‘사무장병원’의 경우 국민건강보험법상 요양급여비용 부당이득징수처분의 대상이 될 수 있는지 여부(적극) 및 그 처분의 상대방(개설 명의자 및 실질 개설자)

국민건강보험법과 의료법의 각 규정 내용과 체재 등에 비추어 보면, 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관은 국민건강보험법상 요양기관이 될 수 없으므로, 이러한 의료기관이 국민건강보험법상 요양급여를 실시하고 그 급여비용을 청구하는 것은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하여 국민건강보험법 제57조에 의한 부당이득징수처분의 대상이 된다고 보아야 한다. 이때 해당 의료기관의 개설 명의자는 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 부당이득징수처분의 상대방이 되고, 명의를 대여받아 해당 의료기관을 실질적으로 개설·운영한 자는 국민건강보험법 제57조 제2항에 따라 부당이득징수처분의 상대방이 된다.

나. 이른바 ‘사무장병원’에 대한 국민건강보험법상 요양급여비용 부당이득징수처분의 재량권 일탈·남용 여부 판단기준

국민건강보험법의 각 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득 징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다. 그리고 의료기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 소위 과잉진료에 해당하는지 여부 등)과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 비의료인 개설자와 개설명의자의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부, 비의료인 개설자와 개설명의자가 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의자나 비의료인 개설자를 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배되어 재량권을 일탈·남용한 것으로 볼 수 있다.

3. 법원의 판단

가. 국민건강보험법 제57조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법 취지가 있다(헌법재판소 2011. 6. 30. 선고 2010헌바375 결정 참조). 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환 받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격이 크다.

한편 종전 국민건강보험법은 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여만 부당이득을 징수할 수 있는 것으로 규정하였으나, 2013. 5. 22. 신설된 국민건강보험법 제57조 제2항은 “공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.”라고 규정하면서 그 제1호에서 “｢의료법｣ 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설․운영하는 의료기관”을 규정하여 비의료인 개설자에 대한 부당이득징수의 근거를 마련하였다. 의료법 제33조 제2항이 금지하는 ‘비의료인의 의료기관 개설행위’는 비의료인이 의료기관의 시설 및 인력의 충원․관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등을 주도적으로 처리하는 것을 의미한다(대법원 2018. 11. 29. 선고 2018도10779 판결 참조). 즉, 의료인인 개설명의자는 실질 개설․운영자에게 자신의 명의를 제공할 뿐 의료기관의 개설과 운영에 관여하지 않으며, 그에게 고용되어 근로 제공의 대가를 받을 뿐 의료기관 운영에 따른 손익이 그대로 귀속되지도 않는다.

이 점을 반영하여 의료법은 제33조 제2항 위반행위의 주체인 비의료인 개설자는 10년 이하의 징역이나 1억원 이하의 벌금에 처하도록 규정한 반면, 의료인인 개설명의자는 제90조에서 ‘의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자’로서 500만원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다. 이상에서 살펴본 위 각 법 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득 징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다. 그리고 의료기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 소위 과잉진료에 해당하는지 여부 등)과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설․운영 과정에서의 비의료인 개설자와 개설명의자의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부, 비의료인 개설자와 개설명의자가 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의자나 비의료인 개설자를 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배되어 재량권을 일탈․남용한 것으로 볼 수 있다.

나. 그런데도 원심은, 위와 같은 사정들을 심리하지 않은 채, 개설명의자나 비의료인 개설자들에 대하여 요양급여비용 전액을 징수한 이 사건 각 처분이 비례의 원칙에 위배되지 않는다고 판단하였다. 이러한 원심 판단에는 비례의 원칙, 재량권 일탈․남용에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 원고들의 상고이유 주장은 이유 있다.

정회목 변호사