[행정소송 요양급여] 국민건강보험법상 요양급여비용 부당이득징수처분의 양정 단계에서 속임수와 그 밖의 부당한 방법의 의미에 대한 판결

대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결

1. 판결의 요지

한의사가 실제 하지도 않은 진료행위를 한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하였고, 허위 진료기록부를 기초로 간호사가 월말에 요양급여비용청구서를 사실과 다르게 작성하여 요양급여비용을 부당청구하였는데, 이 사건 위반행위가 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 정한 처분사유에 해당한다는 점에 관해서는 원고도 다투지 않았습니다.

다만, 2009. 4. 6. 대통령령 제21414호로 개정된 구 국민건강보험법 시행령(2016. 8. 2. 대통령령 제27433호로 개정되기 전의 것) [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’ 제4호는 “위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.”라는 감경처분 규정이 신설되었고, 그에 따라 ‘속임수’의 경우에는 재량감경이 불가능하지만, ‘그 밖의 부당한 방법’의 경우에는 재량감경이 가능하게 되어, 원고에게 재량감경 사유가 있는지 여부, 다시 말해 원고가 ‘속임수’를 사용한 경우인지 여부가 다투어진 사안입니다.

원심은 요양급여비용 부당청구가 간호사의 착오로 인한 것일 뿐, 원고가 ‘속임수’를 사용한 경우로는 볼 수 없다고 판단한 다음, 원고가 속임수를 사용하여 부당청구를 하였다는 전제에서 이루어진 부당이득 전액 징수처분은 감경사유를 전혀 고려하지 않은 채 이루어진 것이어서 재량권을 일탈·남용한 것이라고 판단하였으나, 대법원은 원심이 요양급여비용 부당청구에서 ‘속임수’의 의미와 증명책임에 관한 법리 등을 오해한 잘못이 있다고 판단하여 파기환송한 사례입니다.

2. 적용법리

가. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제98조 제1항 제1호에 따른 부당이득징수처분에서 증명책임 귀속

구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제98조 제1항 제1호에 따른 업무정지처분을 하려면 행정청은 처분사유, 즉 요양기관이 요양급여비용을 청구하여 지급받은 어떤 진료행위가 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우에 해당한다는 객관적 사정을 증명하는 것으로 족하며(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639·27646 전원합의체 판결 참조), 해당 요양기관이 ‘속임수’를 사용하지 않았다는 사정은 행정청의 처분양정 단계에서 그리고 이에 대한 법원의 재량권 일탈·남용 여부 심사 단계에서 고려할 사정이므로 이를 자신에게 유리한 사정으로 주장하는 원고가 증명하여야 한다.

나. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제98조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 의미

구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제98조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수’란 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이루어진 것처럼 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다) 등을 기망한 경우를 말하고, ‘그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 과실로 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하였을 뿐 공단 등을 기망하기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우를 말한다. 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알았는지 여부는 요양기관 개설자만을 기준으로 판단할 것이 아니라, 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련 서류의 작성 등의 행위가 대리인 또는 피용인 등에 의하여 이루어진 경우에는 대리인 등 관계자 모두를 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2016. 7. 27. 선고 2016두36079 판결 참조).

3. 사실관계

가. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 다음과 같은 사정들을 알 수 있다.

(1) 원고는 성남시 (주소 생략)에서 ○○○○한의원(이하 ‘이 사건 한의원’이라고 한다)을 개설․운영한 한의사이다.

(2) 원고는 2013. 7. 1.부터 2013. 12. 31.까지의 기간 동안에 이 사건 한의원에서 일부 환자들에게 실제로는 ① 국민건강보험 비급여대상인 ‘비강내치요법’이나 ‘추나삼차원교정술’을 시술하였을 뿐, ② 요양급여대상인 침술(경혈침술-2부위 이상, 척추간 침술, 침전기 자극술 등), 온냉경락요법-경피적외선조사요법 등을 시술한 바 없음에도, ②에 관하여 요양급여비용을 청구하여 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)으로부터 합계 47,724,060원의 요양급여비용을 지급받았다(이하 ‘이 사건 위반행위’라고 한다).

(3) 피고는, 이 사건 위반행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 경우’에 해당한다는 이유로 2017. 5. 2. 원고에 대하여 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제98조 제1항 제1호, 구 국민건강보험법 시행령(2016. 8. 2. 대통령령 제27433호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제70조 제1항 [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’에 따라 145일의 요양기관 업무정지 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다).

나. 이 사건 위반행위가 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 정한 처분사유에 해당한다는 점에 관해서는 원고도 다투지 않고 있다. 이 사건의 쟁점은 이 사건 위반행위가 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금부과의 기준’에 따른 처분양정(量定)에서 고려하여야 할 사정으로서 ‘속임수’를 사용한 경우에 해당하는지, 아니면 ‘그 밖의 부당한 방법’을 사용한 경우에 해당하는지 여부이다.

4. 법원의 판단

가. 국민건강보험법령의 규정 내용

(1) 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 제5항은 요양기관이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우‘ 보건복지부장관은 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있고 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따른 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기행위의 동기․목적․정도 및 위반횟수 등을 고려하여 구 국민건강보험법 시행령 [별표5] 제1항에서 정한 업무정지지간의 2분의 1 범위에서 감경하여 처분을 할 수 있다.

(2) 따라서 요양기관이 요양급여비용을 부당청구한 방법이 ‘속임수’에 해당하는 경우에는 구 국민건강보험법 시행령 [별표 5] 제1항에서 정한 업무정지지간에서 감경하여 처분을 하는 것이 허용되지 않는 반면, ‘기타 부당한 방법’에 해당하는 경우에는 위반 행위의 동기․목적․정도 및 위반횟수 등을 고려하여 구 국민건강보험법 시행령 [별표5] 제1항에서 정한 업무정지지간의 2분의 1 범위에서 감경하여 처분을 할 수 있다.

나. 앞서 본 사실관계, 제1심판결 및 원심판결의 이유와 기록에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 이러한 법리에 비추어 살펴보면, 원고가 이 사건 한의원에서 실제 시술되지 않은 진료행위가 이루어진 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하였기 때문에 그에 기초하여 실제와 다른 내용으로 요양급여비용 청구가 이루어진 것으로 보이고, 따라서 이 사건 위반행위는 원고가 ‘속임수’를 사용하여 공단에 요양급여비용을 부담하게 한 경우로 볼 여지가 크다.

(1) 원고는, ⅰ) 종전에는 이 사건 한의원에서 환자들에게 ① 국민건강보험 비급여대상인 ‘비강내치요법’이나 ‘추나삼차원교정술’(이하 통틀어 ‘제1진료행위’라고 한다)을 시술하면서 그 전․후에 환자들의 염증과 긴장을 완화하여 제1진료행위의 치료효과를 더욱 높이기 위하여 ② ‘유침법’(침을 시술하고 일정 시간 유지한 후 제거하는 침법)의 일종인 침술(경혈침술-2부위 이상, 척추간 침술, 침전기 자극술 등)과 온냉경락요법-경피적외선조사요법 등(이하 통틀어 ‘제2진료행위’라고 한다)을 시술하였으나, ⅱ) 2013. 7. 1.부터 2013. 12. 31.까지의 기간 동안에는 제1진료행위의 전․후에 ③ 사혈침, 소아침과 같은 ‘행침법’(침을 이용하여 반복적으로 경혈을 자극하는 침법, 이하 통틀어 ‘제3진료행위’라고 한다)을 시술하는 것으로 시술방법을 변경하였는데, 요양급여비용 청구 업무를 담당하는 직원(간호사)이 시술방법 변경의 의미를 이해하지 못하고 종전처럼 제2진료행위가 이루어진 것으로 오해하여 제2진료행위에 관하여 요양급여비용을 청구하는 입력작업을 함에 따라 단순 착오로 부당청구가 이루어진 것일 뿐이라고 주장한다. 그러나 이러한 주장은 다음과 같은 이유에서 그대로 믿기 어렵다.

(2) 이러한 원고의 주장에 의하더라도, 2013. 7. 1.부터 2013. 12. 31.까지의 기간 동안에 이 사건 한의원에서 비급여대상인 제1진료행위에 부수하여 제3진료행위가 이루어졌을 뿐, 제2진료행위는 이루어진 바 없다. 그런데도 원고는 수기(手記) 진료기록부에는 제1진료행위만 기록한 반면, 전자 진료기록부에는 제2진료행위가 이루어진 것처럼 허위로 기재하였다. 원고는 2015. 10. 23. 이 사건 한의원에 대한 현지조사 과정에서 ‘전자 진료기록부에 요양급여비용 청구가 가능한 내역으로 원고 본인이 입력하였음’을 자인하는 내용의 사실확인서(갑 제6호증의 1)를 작성하였는데, 그 내용을 믿기 어렵다고 볼 만한 특별한 사정이 없다.

(3) 전자 진료기록부 자체가 원고에 의해서 허위로 작성된 것이라면, 이 사건 한의원의 직원이 실제 이루어진 바 없는 제3진료행위에 관하여 요양급여비용을 청구하는 내용으로 입력작업을 한 것은, 해당 직원이 단순한 부주의나 착오 때문이 아니라 이미 허위로 작성된 전자 진료기록부대로 입력작업을 하였기 때문으로 보인다.

(4) 위와 같은 원고의 주장을 그대로 믿더라도, 제3진료행위는 비급여대상인 제1진료행위에 부수하여 이루어진 것이라고 보아야 하므로, 제3진료행위도 비급여대상에 해당하여 요양급여비용을 청구하는 것이 허용되지 않는 경우에 해당한다. 그런데 원고는 제3진료행위가 제1진료행위와 병행하여 이루어졌을 뿐, 제1진료행위와 별개의 독립적인 요양급여 제공행위에 해당한다고 주장하고 있다. 만약 진료행위 당시에 원고 스스로가 제3진료행위가 제1진료행위와 별개의 독립적인 요양급여 제공행위에 해당하는 것으로 인식하였다면, 수기 진료기록부나 전자 진료기록부 중 어느 한쪽에는 제3진료행위가 이루어진 사실을 ‘있는 그대로 진실하게’ 기재하는 것이 자연스럽고, 그렇게 한 경우에는 다른 진료기록부에 실제 진료행위와 다른 내용이 일부 기재되어 있다고 하더라도 이는 단순한 부주의나 착오 때문이라고 선해할 여지도 있다. 그러나 원고는 요양급여비용 청구서 입력과정에서 담당직원의 부주의나 착오를 탓할 뿐, 정작 본인이 굳이 양쪽 진료기록부 모두에 진실한 사실과 다르게 기재한 이유에 관하여 납득할 만한 설명을 제시하지 못하고 있다. 오히려 원고가 제3진료행위를 수기 진료기록부나 전자 진료기록부에 기재하지 않은 것은, 실제 제3진료행위가 이루어지지 않았거나 또는 제3진료행위가 이루어졌다고 하더라도 제3진료행위가 요양급여비용을 청구할 수 있는 대상이 아니라는 점을 스스로 인식하고 있었기 때문이라고 보인다.

다. 그런데도 원심은, 그 판시와 같은 사정만을 들어 이 사건 위반행위는 직원의 착오로 인한 것일 뿐 원고가 ‘속임수’를 사용한 경우로는 볼 수 없다고 판단한 다음, 원고가 속임수를 사용하여 부당청구를 하였다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 감경사유를 전혀 고려하지 않은 채 이루어진 것이어서 재량권을 일탈․남용한 것이라고 판단하였다. 이러한 원심 판단에는 국민건강보험법상 ‘속임수’에 의한 요양급여비용 부당청구에 관한 법리 등을 오해하여 필요한 심리를 다하지 않았거나 논리와 경험칙에 반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나 판결에 영향을 미친 위법이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.

정회목 변호사