[민사분쟁 건강보험 치료비 분쟁] 국민건강보험법상 요양급여청구권의 요건 및 동액 상당의 부당이득금반환청구 또는 요양비지급청구가 가능한지 여부에 대한 대법원 판결

대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결

원고가 자동차보험에 의해 치료를 받았다가 자동차보험회사에 치료비 등 상당의 보험금을 반환한 후, 피고 공단을 상대로 “피고 공단은 원고가 당초 건강보험에 의해 치료받았더라면 피고 공단이 부담하였을 요양급여비용을 면하였으므로 요양급여비용을 부당이득으로 반환하거나, 국민건강보험법 제49조 제1항에 따라 요양급여비용에 해당하는 요양비를 지급할 의무가 있다.”라며 그 지급을 구하는 사안에서, 원고가 국민건강보험법에서 정한 절차와 방법에 따라 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등으로 요양급여를 신청한 바 없어, 국민건강보험공단은 원고에게 어떠한 요양급여를 해 주어야 할 의무가 없고 따라서 요양급여비용 상당액을 부당이득 하였다고 볼 수도 없으며, 국민건강보험법 제49조 제1항에서 정한 요양비지급청구 요건을 갖추었다고 볼 수도 없다는 이유로, 같은 취지에서 원고의 청구를 모두 배척한 원심판단에 국민건강보험법의 요양급여와 요양비에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다고 본 판결입니다.

1. 사실관계

원고는 당초 자동차보험으로 치료를 받았고 자동차보험회사인 현대해상화재보험 주식회사(이하 ‘현대해상화재’라 한다)가 원고를 치료한 의료기관에 치료비 등을 지급하였다. 그 후 재판을 통해 자동차보험으로 치료받을 수 없었던 것이 밝혀져 원고가 현대해상화재에 치료비 등을 모두 반환하였다. 원고는 이 사건 소에서 다음과 같이 주장하고 있다. 원고가 현대해상화재에 보험금을 반환함으로써 사실상 일반진료로 치료를 받은 것과 같은 결과가 되었다. 피고 공단은 원고가 당초 건강보험으로 치료받았더라면 피고 공단이 부담하였을 요양급여비용을 면하였으므로 요양급여비용을 부당이득으로 반환하거나, 국민건강보험법 제49조 제1항에 따라 요양급여비용에 해당하는 요양비를 지급할 의무가 있다.

이에 대하여 원심은 먼저 다음과 같은 사정 등에 비추어 피고 공단이 위 금액을 부당이득 하였다거나 원고에게 반환할 의무가 있다고 할 수 없다고 판단하여 원고의 부당이득반환청구를 배척하였다.

① 현대해상화재가 의료기관에 지급하였다가 원고로부터 반환받은 치료비는 자동차 손해배상 보장법에 따른 자동차보험진료수가로 산정된 치료비로서 지급 기준이 다른 국민건강보험법에 따른 요양급여 금액으로 인정할 수도 없고 건강보험심사평가원의 적정성 심사를 거쳐 확정된 금액도 아니므로 피고 공단이 위 금액의 지급을 면하였다고 단정할 수 없다. ② 원고는 국민건강보험법에 따라 치료 등 현물급여를 청구할 권리가 있을 뿐 요양비용을 청구할 권리는 요양기관에 귀속된다. 원고는 국민건강보험법상 수급자로서 요양급여를 지급받을지 보험사의 보상기준에 따라 보험금을 지급받을지 여부를 선택할 수 있었다.

다음으로 원심은, 원고가 요양받은 기관이 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에 해당한다고 볼 수 없을 뿐만 아니라 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 부득이한 사유에 해당한다고 보기도 어렵다고 판단하여 원고의 요양비 지급청구도 배척하였다.

2. 대법원의 판단

가. 국민건강보험제도는 보험가입자가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민에게 발생하는 질병ㆍ부상 등 사회적 위험을 보험방식으로 대처하는 사회보험제도이다(사회보장기본법 제3조 제2호). 따라서 국민건강보험수급권의 구체적 내용인 수급요건, 수급권자의 범위, 급여금액 등은 법률에 따라 구체적으로 형성ㆍ확정된다.

나. (1) 국민건강보험법상 요양급여는 현물급여가 원칙이므로, 피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어진다(대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다39103 판결 등 참조).

국민건강보험법 등은 요양급여가 이루어지는 절차를 상세히 정하고 있다. 요양급여를 받고자 하는 가입자 또는 피부양자(이하 ’가입자 등‘이라 한다)는 요양기관에 건강보험증 등을 제출하면서 요양급여를 신청하여야 한다(국민건강보험법 제12조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조 제1항). 요양급여를 신청받은 요양기관은 가입자 등의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술과 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송 등 요양급여를 제공한 후 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있는데, 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 한다(국민건강보험법 제41조 제1항, 제47조 제1항, 제2항). 국민건강보험공단은 건강보험심사평가원으로부터 심사 내용을 통보받으면 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하여야 한다(국민건강보험법 제47조 제3항).

한편 요양급여를 받는 자도 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부인 본인일부부담금을 부담한다(국민건강보험법 제44조 제1항). 다만 위와 같은 현물급여 원칙에 대한 예외가 있다. 가입자 등이 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 국민건강보험공단이 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자 등에게 요양비로 지급한다(국민건강보험법 제49조 제1항).

이와 같이 국민건강보험의 가입자 등이 요양급여를 받기 위해서는, 국민건강보험법 제49조 제1항에 따라 예외적으로 요양비 청구요건이 갖추어진 경우가 아닌 한, 요양기관에 요양급여를 신청해야 한다. 가입자 등의 요양급여 신청에 따라 요양기관을 통한 현물급여 형태의 요양급여가 이루어지면, 국민건강보험공단은 가입자 등이 아닌 요양기관에 대해 요양급여비용을 부담할 뿐이다.

국민건강보험에서 이러한 절차를 요구하는 것은 다른 사회보험제도인 산업보험제도나 학교안전공제제도 등과는 다르다. ① 산업재해보상보험의 경우 요양급여를 받으려는 자는 근로복지공단에 요양급여의 신청을 하여야 하고(산업재해보상보험법 제41조 제1항), 요양급여의 신청을 받은 근로복지공단은 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인과 보험가입자에게 알려야 한다(산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제1항). 따라서 수급권자는 요양기관이 아닌 근로복지공단에 대하여 직접 요양급여 청구를 하고, 수급권자의 청구에 따라 근로복지공단이 지급결정을 함으로써 수급권자의 근로복지공단에 대한 구체적인 권리가 발생한다(대법원 2010. 2. 25. 선고 2009다98447 판결 등 참조). ② 학교안전공제의 경우 학교공제회가 학교안전사고로 피공제자가 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 피공제자 등에게 요양급여를 지급하되, 피공제자 등이 국민건강보험법 제44조에 따라 부담한 본인일부부담금 금액을 지급한다[학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률(이하 ‘학교안전법’이라 한다) 제36조 제1항, 제2항]. 따라서 학공제회가 피공제자 등에 대하여 직접 공제금을 지급할 의무를 부담한다.

(2) 국민건강보험공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 등에게 보험급여를 한 경우 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리, 즉 구상권을 얻는다(국민건강보험법 제58조 제1항). 학교안전사고와 관련하여 법원의 판결 등으로 국민건강보험법 제58조에 따라 국민건강보험공단의 구상권 행사에 따른 손해배상액이 확정된 경우 학교의 장이 부담할 부분은 학교안전공제회가 부담한다(학교안전법 제36조 제2항 단서). 근로복지공단이 산업재해보상보험법상 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요양급여가 국민건강보험법에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여 등에 상당한 것으로 인정되면, 근로복지공단은 그 건강보험 요양급여 등에 해당하는 금액을 국민건강보험공단에 청구할 수 있다(국민건강보험법 제61조, 산업재해보상보험법 제90조 제2항).

그러나 가입자 등이 건강보험으로 치료를 받지 않고 자동차보험으로 치료를 받거나 일반진료로 치료를 받은 경우에 보험회사나 가입자 등이 사후적으로 국민건강보험공단을 상대로 요양급여비용 상당액의 지급을 청구할 수 있다는 규정은 없다.

다. 위와 같이 요양급여 절차, 구상 등 관계에 관하여 다른 사회보장제도 규정들과 달리 규정하고 있는 국민건강보험법 등의 규정 체계와 내용에 비추어 보면, 국민건강보험으로 요양급여를 받고자 하는 가입자 등은 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등으로 요양급여를 신청해야 하고, 가입자 등이 자동차보험에 의하여 치료를 받는 등 국민건강보험보험법 등에 따른 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받은 경우에는 국민건강보험공단이 가입자 등에게 어떠한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없다고 보아야 한다. 그러한 경우에는 설령 가입자 등이 처음부터 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있었다고 하더라도, 그러한 사정만으로 국민건강보험공단이 요양급여비용을 부당이득으로 반환하여야 한다고 볼 수도 없다.

정회목 변호사